工伤死亡仲裁申请书范文

编辑:张强律师 法律知识 2020-07-15 13:08:16

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工伤劳动仲裁申请书申诉人:xx,男,汉族,198x年x月x日出生,身份证号:住住址:通讯方式:代理人;xx,xx律师事务所律师电话:被诉人:四川建设劳务有限公司(劳务派遣

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工伤劳动仲裁申请书

申诉人:xx,男,汉族,198x年x月x日出生,

身份证号:

住住址:

通讯方式:

代理人;xx,xx律师事务所律师

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电话:

被诉人:四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)

法定代表人:xx职务:总经理

住所地:

通讯方式:

被诉人:四川xx建设工程有限公司(用工单位)

法定代表人:xx职务:总经理

住所地:

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电话:

申请事项:

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于2008年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资,即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

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6、请求裁决被诉人支付申诉人2009年2月致2009年11月的加班工资24000元

事实与理由:

2008年2月xx应聘到四川xx建设劳务有限公司,职位为电焊工仲裁申请书范文,月基本工资为2000元,公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订,也没有为其购买职工基本社保。2009年3月xx被四川xx建设劳务有限公司劳务派遣到四川xx建设工程有限公司的项目工地上工作,2009年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤,送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”,后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤,2010年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[2010]2457号)评定为工伤伤残9级。2010年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人xx后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任:

1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含:一次性伤残补助金本人工资8个月,一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定,用人单位不与劳动者签定书面合同,自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定,用人单位应当向劳动者支付经济补偿金,即:每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付,不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿,申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

为了维护法律的尊严,保护劳动者的合法利益,恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致

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成都市劳动仲裁委员会

申诉人:

2010年7月26日

附:1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

2、《证据清单》一份

仲裁申请书申请人:所在地址:邮政编码:法定代表人:职务:电话:电传:传真:电报号码:被申请人:所在地址:邮政编码:法定代表人:职务:电话:电传:传真:电报号码:

案由:(写明争议案件的性质)________________________________________请求事项:(要求仲裁解决的具体问题)________________________________________________________________________________事实与理由:(要求写明:1?当事人之间争议的由来、发生、发展的经过;2?当事人之间权益争议的具体内容和焦点;3?实事求是地说明被诉人应承担的责任)________________________________________________________________________________________________________________________

此致________仲裁委员会附:1?证据2?本申请书副本____份申请人:年月日

文书要点仲裁申请书是引起仲裁程序的法律文书。申请人只有向仲裁机构提交申请书,仲裁程序才能发生。申请仲裁应当具备的条件是:第一仲裁申请书范文,要有仲裁协议;第二,要有具体的仲裁请求和事实、理由;第三,属于仲裁委员会的受理范围。这三个条件必须同时具备,缺一不可。特别提示仲裁申请书除了要有申请人、被申请人的基本情况外,重点要说明请求仲裁的事项、事实与理由,特别是对于支持仲裁请求的事实及证据要求全面、真实,便于仲裁庭做出正确的判断。

仲裁申请书申请人:姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(申请人如为单位,应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)被申请人:姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(被申请人如为单位,应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)请求事项:(写明申请仲裁所要达到的目的)事实和理由:(写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据,包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议)此致xxxx仲裁委员会申请人:(签名或盖章)xxxx年xx月xx日附:一、申请书副本x份(按被申请人人数确定份数);二、证据xx份;三、其他材料xx份。

涉外仲裁申请书申请人:______________地址:_______________被申请人:_____________地址:_______________案由:_______________仲裁请求:_____________事实与理由:___________________________________________________此致__________仲裁委员会申诉人:(签名)xxxx年xx月xx日附:本申请书副本____份;物证____件;书证____件;证人姓名:________________工作单位:________________住址:__________________

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张强律师简介:
2001年6月毕业于山东大学法学院,法学专业。
专注于劳动工伤、合同纠纷、房产纠纷、婚姻家事等民商事及刑事辩护领域